ゾロ・ゾロ？出てくる医療費削減策・薬価制度の見直し

厚生労働大臣の諮問機関で社会保障審議会や中央社会保険医療審議会があります。
医療機関の経営状況・患者さんの真意を実際に本当に理解している人たちが委員を務めているのか疑問視している人（医療関係者）も多いと思います。
その審議会で秋にまとめる医療制度改革試案のメインとして後発薬の利用拡大策を盛り込む具体的な検討が進めてられています。

東北地方北部にある県立病院に行った時に待合室に大きく院長名で「○○病院はジェネリックを積極的に採用して患者さんの負担を低減します」みたいな掲示がありました。
これは進んでいるなと思いましてその背景を役所と県立病院と周辺の医療機関に少し聞いてみました。
原因は調べたらすぐ判明しました。

大型企業の地元工場が中国に移転しその影響で地元産業が低迷し生産年齢層人口が減少、高齢化で年金暮らしの患者さんの増加、「○生」も増えてきている。
その結果病院の未収入金の総額が年々上昇中で対策に苦慮しているとのこと。医療費削減・コスト削減ではなく地域の独特な事情と患者さんの事情の相乗効果の結果で切羽詰った病院の策であった。

医師が処方薬を指定する際に、割高な先発薬だけでなく後発薬も含めるように改め、患者が後発薬を選べるようにする方式は悪くはないが、まず先発薬の「薬価の付け方・期間」の問題に手を入れずに「ジェネリック」にシフトするのは政治家がよ使う言葉で表現すると「いかがなものでしょうか？」。
役人が製薬会社に天下りでしていることで「コストＯＮ」になるのでしょうか？
新薬申請のコストが高すぎるのでしょうか？
問題点はゾロゾロと出てきます。

早ければ2006年度から実施するとことですがその前にすることが多数ありそうだと思います。
先ほどの新薬薬価もありますがたとえば地域での重複投与を防ぐ「薬歴管理システムの構築」なにかも私は患者さんの健康も含め重要ことだと思いますが。

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣

そろそろ出番だ？お買い得？社会保険病院

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

　２００５年３月４日に政府は年金保険料などを使って建設した福祉施設の廃止・売却を進める「独立行政法人年金・健康保険福祉施設整理機構」の設置法案を国会に提出。

　目的は「保険料のむだ遣い」との国民から激しく批判を受けた厚生年金会館などの全国の福祉施設計３２８カ所を機構設立から５年以内にすべて売却し、売れなければ問答無用で廃止する。全国１０カ所の厚生年金病院の一部や永住型老人ホームについては、機能の存続を売却条件とするといっていますが本当にできるのでしょうか？　　　

実は小生はコンサルタントの仕事としてかの有名な「グリーンピア」を困難な状況の中で「特別養護老人ホーム」に転換させている最中です。下の写真は「グリーンピア二本松」です。このホテルを比較的強引に社会福祉法人を設立させて国から補助金をもらい大規模ホテルを大改装しています。本年５月竣工予定で楽しみにしてください。

なぜこのような話をしているのかというと社保病院が売却される時に全然違う形で別の「補助金」が登場する可能性があるからです。なぜならば売却対象の社保病院はすれすれ黒字かまたは「赤字」だからです。　財政が悪化している地方自治体が買収は困難ですし民間医療機関にはそんな余力はほとんどありません。したがってまた国は補助金という「飴玉」を付けることが十分予想できます。その実例がこのグリーンピアです。

グリーンピア二本松

このグリーンピアはたった３．２億円（しかしながら１０年間転売不可）この規模でこの価格ですから社保病院はいくらになるのでしょうか？購入希望の方の相談に乗ります。大変楽しみにしています。

尚この問題に関しては茶化してお話をしていますが実は真剣に捉えています。ご意見お聞かせください。

医療機関における個人情報

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

「医療機関における個人情報」はこちらからダウンロード出来ます。
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医療法人を取り巻く財務状況

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

最近、銀行に追加融資申込みをしたら断られた病院経営者必読。

１．基本環境
少子高齢化社会が進行する中で、健康保険・介護保険・補助金（財政）の見直しが必要になってきている。
また国・地方公共団体の財政悪化により公的な病院を援助し得る状況ではなくなっている。
→医療のあるべきコストを明確にし、それに応じた給付制度を考えていく必要がある。
弱いものに合わせた「護送船団方式」から、強い者だけが生き残る制度に変わる可能性大。
なにか竹中大臣の話のようになってしまったが国民が資本主義を選んでしまった以上しょうがない。

２・病院環境
診療報酬は基本的に下落傾向（マルメの進行・診療行為別見直し）にあるため、経営状況は苦しくなりつつある。
→経営改善を行い収益水準に見合う（身の丈経営）を行う必要あり。そのためには第三者に依頼しての経営のチェックが必要。自分では自分の病院の「強み・弱み」はよくわからない。

３・資金調達環境
病院建物の建替えや高額医療機器・システムの導入等で医療機関側に資金調達需要は大きいが、昨今の金融機関も非常に厳しい状況にあり特に返済能力の審査はよりきびしくなっている。
以前「融資枠」があると銀行から言われても使用していなければ勝手に縮小される場合ある。
病院に来ている「窓口担当者」「支店長」は最近銀行側の都合でコロコロ代わるので注意が必要です。
→円滑な資金調達のために、一般企業並みの経営状況の開示が必要となるとともに銀行（間接金融）以外の資金調達ルートを模索する必要あり。
個人的な考えではあるが「大型の診療報酬譲渡担保融資」は医療機関の場合「自転車操業」に入る可能性があるためあまりお勧めはしていない。病院債の記載は検討に値すると思う。
以上のように病院が経営状況を統一したルールで開示し、コストに見合う収入を受け取るとともに経営改善を行い、必要な資金を調達できる制度が整備されていく必要があると痛感している。

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病院システム導入の肝（事例その2）

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

事例２　「医師が開発したシステムを導入した例」

最近、趣味がＰＣとの医師が増えてきている傾向である。この例は北海道のＢ病院２５０床の「オーダリング」とＩ県のＣ医療法人１６５床とサテライトクリニックの「電子カルテ」の２例である。

まず「北海道のＢ病院」は院長がこつこつ作成したオーダリングソフトを病院の基幹システムに入れ込みたいとの強い要望があった。導入後そのソフトの中を見てみるとさすがに第一線の医師が作っているため入力し易い画面構成、参照し易いマスターファイル等工夫があちこちに見受けられる。しかしながらいつも発生源である医師のためにオーダリングに係わる病院全体の業務を把握していないため他の部門システムのシステム構成に拡張性がなく単なる現行の業務をシステム化しただけであり機器およびシステムが更新されたりした場合には対処できないプログラムになっていた。また不要な業務までオーダーとして組み込まれており「業務分析・業務改革」「システム化範疇」が明確に取り組まれていなかった。システム稼動から２年目に検査機器の更新がありオーダリングと対応できなくなってしまった。現在Ｂ病院は部門システムの再構築を行なっている。

Ｉ県Ｃ医療法人の電子カルテの場合は理事長がサテライトクリニックで独自に開発した「電子カルテ」を病院に移植したいと言い出したところから問題は始まった。診療所の電子カルテは画像参照・病名マスター等がよく出来ていた。しかしながらプログラム言語が特定のもので組まれており病院で電子カルテ化を行なう場合にはシステム構成・構造上異なるプログラム言語を使用しなければならないためプログラムを全部書き直しが必要と思われた。

さらに開発過程を文書で保存していなかった為、理事長しかわからずシステム変更の場合は理事長が徹夜で取り組まなければならなかった。さらに先ほどのＢ病院と同じで部門システムとの接続のほかに検索エンジン、ＤＢのフラッグの設定に問題があり最初の数ヶ月はサクサク動き問題がなかったがデーター量が増大してくるとスピードが遅くなりウエイテイングストレスが発生してしまった。現在Ｃ病院はサテライトクリニックのみ電子カルテが稼動しているがそれすら専用ＳＥ１名を契約しなければならなくなりコスト的に負担となっており導入メリットは減少してしまった。

この二つの医療機関における現象の教訓として次のことが挙げられる。
○ 「業務分析・業務改革」「システム化範疇」を明確にする。
○ 「機器更新」「拡張性」を視野入れる。
○ 「組織でシステム導入」を行なう。

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病院システム導入の肝（事例その1）

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

まずは導入したシステムが望む性能を出せないと嘆くまえに、他医療機関のシステム導入の失敗をみてみましょう。
以前小生が日経メディカルから取材を受けたものに筆を入れてみました。

１．医療機関のシステム導入の失敗例
事例１「他の病院からシステムを無償で譲り受け使用した例」

A県Ｎ市にあるＡ医療法人は急性期病院１施設２５０床・療養型病院１施設１５０床・老人保健施設１施設８０名入所の規模である。
オーダリングシステムの導入準備をおこなっているとのことで内容を詳しく聞いたところ同じA県内の急性期病院でＡ病院院長の医学部同窓生の病院が導入したオーダリングシステムを無償でもらい導入途中とのことであった。またＮ電気を退職した会計システム系のＳＥ１名を採用しシステム導入を担当させている状況であった。オーダリング導入の目的・レベル・規模・スケジュール・体制・予算等の基本的なポイントを院長・主たる幹部職員に確認したが明確に当方に述べられる者もおらずまた文書・記録も殆んど存在しない。

オーダリングシステムの中身を見てみると院長の「同窓生の病院」は５００床規模の総合系の病院であるがＡ病院と診療科目・病棟構成・部門システムが異なり大学系に近いシステムであることがわかった。前出のコンセプトが異なるシステムを他の病院に導入しようと考えることだけでも無理があると思われる。

したがって案の定、検査システムとの接続の際にインターフェースの不一致が発生し、その問題解決のためにさらに費用が発生す状況となってしまった。さらに医事システムとの接続ができず、給食システムとも接続も不可との悲惨な状況が発生した。

したがってオーダリングの目的をなにも達成することができず、処方箋が電子化されだけでオーダリング導入効果（転記ミスの防止・請求漏れの減少・医事課の人員削減・紙の削減等）が実現できなくなってしまった。

この現象の教訓として次のことが挙げられる。
○ 「システム導入の目的」を明確にした上で、職員全員に理解を求め目的を徹底させる。
○ 「システム化予算」を導入決定前に確実に確保する。
○ 「病院システムに習熟した者」を企画段階から確保する。

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多様化する医療法人の資金調達と人材

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

2004年12月に新聞発表で「医療法人チェーンの徳洲会」は全事業を証券化し2000億円を調達するとのこと。従来からの間接金融（銀行経由）借入金1300億円を全額返済し残り700億円は設備投資などに振り向ける。徳洲会は今後3年間で、約1000億円を投じ、約20カ所の医療施設を国内に新設する計画とのこと。

特別目的会社、英大手銀行を組み合わせのパターンである。徳洲会が将来の診療報酬を担保に間接的に資金を借り入れる形となっている。

診療報酬担保は最近行なわれてきているが、日本では最大規模である。これは徳洲会が「理事」として私のかっての上司をスカウトし資金調達担当させた結果である。この理事は「野村證券有名OB」であり資金集めのプロである。徳洲会が間接金融でなく直接金融の方向に進むことを私が上司に教えた。その後彼が徳洲会に行った結果が今、出てきてこの形となった。

そういう意味では徳田氏の人を見る目はあると思われるが、他の医療法人経営者も資金調達に関してやはり専門家の意見を謙虚に聞き「銀行出身の事務長」に任せるだけではなく、広く世間の動きを捉えないと大型病院チェーンの病院が病床過剰地域でも「地域医療計画」の見直しと同じタイミングで貴院のすぐそばに進出する可能性は十分にある。このニュースを見た時にかっての上司の顔が浮かんだ。

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PETセンター分布図

PETセンター分布図はこちらからダウンロード出来ます。 （PDFファイル:126KB）

PET施設の潮流

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

最近、PETを導入する医療機関が急速に増加してきている。その流れとその問題点について考えを述べる。パターンは下記の３種である。

Ａ． 従来の病院機能にＰＥＴ施設を付加するパターン
大学付属病院・大型病院の敷地内に建築し、健診・治療・教育を行なう。
悪性腫瘍対策・診療報酬増を目的。ＰＥＴ健診を目玉として自由診療増かつ
患者の抱え込みを企画。対象者教育施設も併設する。高度な医療を目標に
ガンマナイフ・サイバーナイフ等の医療機器も設置する場合もある。

Ｂ． 複数の大型病院と提携して共同利用画像センターを建設し運営するパターン。
ＰＥＴ投資額が大きいためＰＥＴ対象者を紹介し、診療報酬をセンターと按分する。
読影医師は読影センターにて雇用する。健診比率が高い。米国型。

Ｃ． 研究を目的
核医学教育・研究を目的とする。（読影医師の育成）

PETはMRIの比でなく多額の投資が医療機関に発生する。さすがに「サイクロトロン」は最近以前と比較して安価になってきているが３．５億円はかかる。建設費を含めればPET・CTを入れて２０億円は見込まなければいけない。九州の病院で保険点数と同額で健診でPETを開始したが本当に採算が取れるのであろうか？

日本でMRIが導入され始めた時に、集患のためにMRIブームみたいなものが発生しほとんど必要がないと思われる医療機関も採用した。その二の舞にならなければいいなと感じている。

さらにこのPET施設に従事する医師・他の医療従事者の確保と職員の「被爆」問題があまり取り上げられていない。この対策は即実行されなくてはならない。また「読影医の確保」も切実な問題である。

上記のBタイプも一つの手であるが周辺の医療機関の協力がなければ進まない。厚生労働省もせこい医療費削減ではなく根本の問題を解決する策の一つとして「共同利用センター」も推進すべきと思っている。

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主要病院チェーンの事例

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

1. 愛仁会グループ：阪神エリアを中心に３つの病院、２つの老健施設を展開。社福を2つ設立、２００３年４月から総合福祉施設「ローズコミュニティー・緑地」を運営

2. 上尾中央医科グループ（ＡＭＧ）：医療法人愛友会・協友会・哺育会などを融資首都圏で２０病院を経営する病院チェーン。上尾中央総合病院（７５３床）が中枢機能を担う。2002年から山梨県石和町国民健康保険峡東病院の運営を承継。

3. 板橋中央医科グループ（IMG)：中央医科グループの総本山であり売り上げ規模は６５０億円、明理会、明芳会などを基盤に北海道、東北、関東エリアで２９の病院を経営

4. 大坪グループ：大坪会、全人会、青葉会などを中心に首都圏で総合的医療体制を確立。（財）健康医学協会（霞ヶ関クリニック等）による健診事業の規模は有数。
電子カルテなどの情報システムに前向き。

5. 健育会グループ：竹川病院（東京）を軸に熱川温泉病院（静岡）・西伊豆病院（静岡）・石巻港湾病院（宮城）などの病院を経営。関連会社を通じた病院経営管理受託実施。

6. 順和会グループ：高木病院などを経営する高邦会（福岡）との連携で山王病院（東京）を再建。国際医療福祉大学、国際医療福祉病院（栃木）同大学付属熱海病院（静岡）を含めたネットワークに強み

7. 武田病院グループ：康生会・医仁会、医道会を中心に京都市内でトータルヘルスケアサービスを展開、2002年にユニチカ中央病院を吸収し宇治武田病院としてスタート。

8. 徳洲会グループ：年商２０００億円規模・病院チェーン最大手。５０病院以上を経営。２００２年度以降北海道・兵庫・滋賀・静岡など開院。共同購買会社設立。診療報酬
譲渡担保を活用し外資を導入（オランダ銀行）

9. 戸田中央医科グループ（TMG)：東光会　戸田中央総合病院、青葉会、武蔵野会、柏堤会などのグループ。首都圏で２１病院経営、リハ病院開院。リニューアル投資に積極的。

10. ふれあいグループ：康心会　湘南東部総合病院（茅ヶ崎）を核に回生会・辰糸会・辰五会などを擁しチェーン展開を積極的に進める。2002年に日大稲取病院を承継。
病院併設の「シニアホテル横浜」もオープン

11. メディカルシステムサービスグループ：啓仁会（埼玉）、昭仁会（埼玉）、紫雲会（千葉）などを統括管理。所沢の療養型施設の運営に強み。民亊再生法新生病院の再建にも関与。

12. 松和会：東海大学医学部の別働隊、透析チェーン日本最大手、東京、神奈川、千葉、静岡に展開。２病院９クリニック、老健１

13. 善仁会：透析チェーン日本２位、東京、神奈川、、静岡に展開。３病院３３クリニック、特別養護老人ホーム１、健診センター４

14. 財団法人脳神経疾患研究所付属総合南東北病院：福島・宮城に３病院、診療所２、特養１他、積極的買収、PET施設建設。

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病院チェーンの概要

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

・ ２つ以上の病院を持つ医療法人を調査、その数は全国３４９、病院数は８５０
・ 医療法人病院のチェーン化率は約１６％（施設数）
・ 医療法人病院病床数におけるチェーン化率は２２％（病床数）
・ 経営者が同一で医療法人名が異なる隠れチェーンを含めればさらの増大
・ 単一医療法人では徳洲会が病院２４と最大、第2位明理会、第3位明芳会
・ 複数医療法人を束ねるグループでは徳洲会グループが病院数５０、板橋中央医科グループが３０、戸田中央医科グループと上尾中央医科グループが各々２０病院を運営
・ 10病院の規模は大坪グループ・ふれあいグループ・和同会グループ・北九州病院グループ・慈誠会病院グループ他
・ セコムも提携病院を１０病院以上保持（金銭消費貸借のしばりで理事就任等の実質経営を実施）
・ 透析病院チェーンは松和会・善仁会が大手チェーン

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政府「規制改革・民間開放推進会議の１４重点検討事項

医療界 最新動向ニュース（２００４年１０月１４日　現在）

●混合診療の解禁
「一定水準の病院」で独自の判断で実施　
例として厚生労働省指定の全国２０００箇所の「臨床研修病院」が上げられている。
保険外医薬品使用にもメリットがでるか？保険会社が注目している。

●医療法人への出資を通じた株式会社の病院経営参入
議長が宮内オリックス会長のため、現在オリックスが医療分野に進出しているのをオフィシャルにするのが一つの目的。実際に「三菱自動車京都病院」を実質的に所有している。

●中医協の議論の透明化やあり方の見直し
現在、密室と言われている。医療機関・保険者の対立がこれから増大する。

●病床規制の緩和など地域医療計画の見直し
自由競争時代に突入か？２００床一般病院は生き残れるか？

●コンビニなど一般小売店での医薬品販売拡大

●施設と在宅の介護サービスの一元化

●幼稚園と保育所の一元化

●教育バウチャー（引換券）制度の導入

●小中学校の「公設民営方式」の解禁

●ハローワークの業務を市場化テストを通じて民間開放

●社会保険庁の業務を市場化テストを通じて民間開放

●人材の国際間移動の円滑化

●自動車車検の有効期間延長

●規制の見直し基準の作成

（コメント：メディパワー　文責）

女性医師の活躍を期待する

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

私立医科大学の経営コンサルをここ数年おこなっているが、理事長・医学部長・主任教授から年々増加する「女性医師」の扱いに関して悩みの相談を受けることが多くなった。
これは縦型・体育会型「男社会」で育ってきた教員（医師）が今までの自分たちの「ルール」が通じないのであせっているためと思われる。

男性医師の活動能力を１とした場合、女性は辞めたりパート勤務することを考慮し０・８と試算したという時期もあったし、報酬も男性よりも低めに抑えられていた。

しかし、小児科や産婦人科で医師不足が深刻な今、休んでいる医師の能力を生かす方策が求められている。さらに力仕事といわれていた外科系においても今後の「ディサージャリーの普及」により必ずしも体力ハンデの問題でなくなってきている。

もともと医療機関の職員は圧倒的に「女性」が多い職場であり「医師免許」を持つ女性が
増加しても何も問題はないと思われる。

　最近、千葉県立東金病院は、女性専用外来という新たな分野開拓し育児中の女性医師の働く場にして全国的に注目されている。疾患別に患者を単純に振り分けるのではなく女性医師が女性患者の話を聞いて診療に当たる科目である。「女性の総合診断科」の誕生であり女性外来を訪れる患者さんは共働き、育児、家事を抱え何らかの心身症的な症状を訴える。無理解な夫を抱えて？家庭を持って子供を育てて苦労した女医さんほど、より的確な診断・指導が出来ると患者さんからの評判は上々で県外からも予約が入ってきている状況である。

「女性医師を大事にすることは、患者さんへのサービス向上につながる。トップに「ＥＳイコールＣＳの女性版」の考えを持ち、女性医師自身が、周りを気にせずフレックスタイム制度・育児休業を利用できるようにする。
今、病院経営者もこの貴重な戦力を絶対に見逃してはいけない。

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医師不足の現場雑感

メディカルマネージ株式会社　代表取締役　小口隆廣氏 寄稿

ここ数年、医師不足が激しい地域と言われる「東北地方」の病院にコンサルテーションを多数おこなっている。今回はその現場雑感を述べる。

行くところ行くところで「医師不足です。何とかしなくては！　」という経営陣と現場責任者の声を聞く。医療制度の変革、診療報酬の切り下げ、補助金削減等の病院経営にとって厳しい状況が継続している。しかしながら色々な病院をみるとやはり「転職希望」の医師を引き付ける魅力を病院が培う努力も不足しているのではとの感じを受ける。

まず最低でもホームページを持ち病院の情報を公開し今一歩踏み出すことが必要と思う。さらに現在の勤務医にも積極的に研究や学会発表が出来る環境を与えかつ職員にも同様に行なうべきである。病院全体のレベルを上げてかつ病院の名前が少しでも世間に広がってなければ探している転職先を医師も見つけられない。

今までは地元大学の医局との良好な関係を保っていれば何とかなったが医科大学も現在は独立行政法人化、医師研修指定等の影響を受け従来通りの支援が困難な状況になっている。県によっては「医師確保対策室？」みたいな組織を作り専任で担当がついて単なる医師の待遇問題だけではなく「入学定員の地元ワクの設定」「奨学金」と策は打ち出してきている。

しかし医師は目の前にぶら下げられた人参のみで転職するのではなく「より自分が成長する」「仕事のやりがいがある」「家族が安心する」「地域に貢献できる」というような目的で動くと私は思っているし信じている。

このまま供給側、受け入れ側のこのアンバランスな状況が継続した場合には、極論ではあるが外国免許医師の診察許可との考えを「国民」が選択する時期がくるかもしれない。せめて転職希望の医師から「お宅の病院の売り物はなんですか？目玉は？」という質問に即座に自信を持って答えられる病院になってもらいたい。

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